실손보험은 질병 또는 상해에 의해서 개인이 의료비를 지출했을 때, 기준에 따라
보장하는 상품이다. 반드시 의료비를 지출하고 나서 청구할 수 있으며, 이는 질병
및 상해의 직접 치료가 목적이 돼야 한다. 치료에서 발생한 병원비는 급여항목과
비급여항목에 대해 분리해서 진료내역서에 기재하고 있다. 국민건강보험을 통해
의료비의 일정 부분에 대해서 지원되는 것이 급여항목이고, 그렇지 않고 모든
비용을 본인이 부담하게 되는 것이 비급여항목이다. 

급여 및 비급여항목 의료비는 정부에서 지원하는 부분을 빼고는 본인이 병원에
부담해야 한다. 이 부분을 실손에 청구하고 보장받을 수 있으며, 본인이 실제로
지출한 것보다 고액으로 보장을 받을 수는 없다. 여기에는 자기부담금이라는 
것을 설정하고 있기 때문이다. 자기부담금은 실손에 가입한 본인이 부담할 
병원비이며, 각 항목마다 비율로 책정돼 있다. 비교사이트
(http://bohumstay.co.kr/jsilson/?ins_code=bohumbigyo&calculation_type=1&checktype=silson)에서는 
실손이 보장하는 내용과 개인에게 책정되는 보험료에 대한 견적을 확인할 수 있도록 한다.

실손의 자기부담금에 대해서는 급여 20%의 비율, 그리고 비급여 30%의 비율이
설정되고 있다. 이것을 가입금액에서 제외한 나머지로 보장받게 되는 것이며,
의료서비스 이용량이 많을 시 본인이 부담할 병원비도 더 높아지게 된다. 이
자기부담금을 통해 가입자의 과잉진료나 의료쇼핑 같은 폐해를 줄이고자 한다.

실손의 특징은 의료환경이나 시대적 변화에 따라서 약관도 개정될 수 있다는 것이다. 
그래서 과거에도 몇 번 개정된 적이 있었고, 최근에 개정된 것은 
2021년 7월 1일이다. 이 시점부터 출시되고 있는 것을 4세대 실손로 구분하며 
이전 세대로 가입하는 것은 허용되지 않는다. 그러므로 4세대 관련 내용을 
살펴보고 설계해야 한다. 

4세대는 주계약과 특약의 내용이 급여항목과 비급여항목으로 분리되고 있다. 
재가입에 대해서는 5년마다 가능하도록 하며, 반복 가입으로 100세까지 
계약을 이어갈 수 있다. 그리고 갱신을 1년 주기별로 진행하며, 보험료가 해당 
시점에 변동을 하기도 한다. 4세대에서 확인해 볼 것은 보험료 차등제를 시행하게 
된다는 내용도 있다. 지금은 4세대 시행부터 3년 동안의 유예를 거치고 있지만, 
이것이 만료된 2024년 7월 1일부터 시작을 하게 되니 살펴둘 필요가 있다. 

이는 가입자 사이의 보험료에 대해 형평성이 부족하다는 것을 개선하기 위해 
시행되는 내용으로, 개인이 비급여항목을 1년 동안 이용한 양에 따라 다음 1년 
동안 비급여항목 보험료가 차등적으로 책정될 수 있도록 하는 내용이다. 이것은 
1~5단계로 구분해서 적용을 하게 되는 것으로, 1단계는 할인이 발생하고 
3~5단계는 단계별 할증률 적용으로 인상이 된다.

1년 동안 비급여항목 보험금을 수령한 적이 없으면 1단계로 할인을 받을 수 
있게 된다. 그리고 2단계가 되면 할증, 할인 없이 유지가 되며 이것은 100만 원
미만으로 비급여항목 수령을 한 경우가 해당된다. 3단계가 되면 할증이 되는데,
100~150만 원 미만까지 수령한 경우에 100% 할증률이 발생한다. 4단계가 되면
200% 할증률이 발생하는데, 이는 150~300만 원 미만까지 수령한 경우이다.
차등제에서 최고 단계는 5단계이며, 300만 원 이상까지 1년 간 수령했을 때
300%의 할증률이 발생하게 되는 것이다.

급여항목 및 비급여항목 의료비 보장한도는, 연간 5천만 원으로 설정하고 있다.
이것은 입원비와 통원비 모두 합산한 한도를 말하는데, 통원비에서는 1회에
보장받을 수 있는 한도가 20만 원까지이며 비급여항목 한도는 1년 간 100회로
설정하고 있다. 통원비에는 공제금액도 설정하고 있는데, 이것과 자기부담금과
비교해서 더 높은 액수에 해당하는 것이 지급 시 차감되는 금액이 된다. 

실손에 가입하고 청구하는 절차를 거칠 때는 본인이 어떤 의료서비스를 받았는지
구체적으로 확인될 수 있는 서류를 준비해야 한다. 진단서, 진료확인서, 진료비 및
약제비 영수증 등을 준비하면 되는데, 카드영수증은 제외된다. 가입 전 상품들의 견적비교 
할 때는 비교사이트(http://bohumbigyo.kr/jsilson/?ins_code=bohumbigyo&calculation_type=1&checktype=silson)를 
찾으면 간편하다.